Print venligst skemaet, hvis du har oplysninger til mig. Udfyld
det, og send det pr. post til mig.
Jeg har også et Familieskema til E-mail.
Her sparer du portoen.
*****************************************************************************************
Fulde navn: _____________________________
Fødenavn: ______________
Født dato: _____________
By & sogn: _______________________________
Døbt dato: _____________
Kirke: ___________________________________
Dato hvis død: __________ Evt.
årsag: _______________________________
Begravet dato: __________ Sted: ___________________________________
Moders navn: __________________________
Fødselsdato: _____________
Faders navn: ___________________________
Fødselsdato: _____________
*****************************************************************************************
Uddannelse: ____________________________________________________
Stilling(er): ______________________________________________________
Arbejdssteder: ___________________________________________________
Fritidsinter.: _____________________________Blodtype
?:_______________
Adresse: _________________________________________fra
____________
Telefon nr.: _____________E-mail:
__________________________________
1. Saml. dato: __________ Gift dato:
___________ Sted: _________________
Med: ___________________________________
Fødselsdato: ____________
Evt. navneændring til: _______________________________
Evt. skilsmissedato: ____________
2. Saml dato: _________Gift dato: ___________
Sted: ___________________
2. gang med: ____________________________
Fødselsdato: ____________
Evt. navneændring til:________________________________
Evt. skilsmissedato: ____________
Barns navn
Fødselsdato Samlever 1 el 2
1. barn ________________________ _____________
_____
2. barn ________________________ _____________
_____
3. barn ________________________ _____________
_____
4. barn ________________________ _____________
_____
5. barn ________________________ _____________
_____
6. barn ________________________ _____________
_____
7. barn ________________________ _____________
_____
8. barn ________________________ _____________
_____
9. barn ________________________ _____________
_____
Sendes til: Peer Fischer Holm, Særbækvej
19, Begtrup, 8420 Knebel, DK |
